訪問歯科診療の
お申込み方法
について

訪問歯科診療の
お申込み方法

時間がかかったり、紹介状を書いてもらうなどの面倒な手続きは一切必要ありません。
電話またはFAXでお申し込みいただくだけでお約束の時間にご自宅や施設にお伺いします。

【個人の方】

お電話でもお伺いしていますので、まずはお気軽にご相談ください。

電話またはFAXで
お申し込みください

電話をかける

申込書の
ダウンロードはこちら

FAXで申し込む

申し込み書を記入していただき、FAXなどにて提出していただきます

訪問日をご相談いたします
（ご希望日時を
お申し付けください）

指定された日時にご自宅、
施設へお伺いします
（各種保険証、受給者証
のご準備をお願いします）

施設職員の方

介護施設様と協力体制を整え、お客様のため、また職員の皆様のご負担軽減にもつながるよう努めております。

電話またはFAXで
お申し込みください。
その際、下記状況について
お教えください

全身状態についての
内容確認シートのご送付
フェイスシート、
アセスメントシートのご送付

電話をかける

申込書の
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FAXで申し込む

申し込み書を記入していただき、FAXなどにて提出していただきます

訪問日をご相談いたします
（ご希望日時をお申し付けください）

指定された日時にご自宅、
施設へお伺いします
（各種保険証、受給者証の
ご準備をお願いします）

訪問体制について

訪問歯科診療は、チームを組み、週に1回決められた日時にお伺いしております。（ご要望により隔週、あるいは1ヶ月に1度などの対応もございます。ご相談ください）

急な痛みなどに対応できるよう可能な限り調整しております。ご不明点についてはご相談ください。

訪問時間について

火・木	09:00〜12:00

訪問エリアについて

当院から半径16km以内のご自宅・施設・病院へ訪問し、歯科診療を行います。
通院が難しい方にも安心して治療を受けていただけるよう、丁寧な診療を心がけています。
お口のお悩みがあれば、お気軽にご相談ください。

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